救済申立書
年　　月　　日
　　(あて先)札幌市子どもの権利救済委員

ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　札幌市子どもの最善の利益を実現するための権利条例第36条第1項の規定により、次のとおり救済の申立てをします。
権利の侵害を受けたと思われる者	　□申立人　　年齢(　　　)　　　□申立人以外	
	　申立人以外の場合は、権利の侵害を受けたと思われる者について、下記を記入してください。
　　　　ふりがな
　　　　氏名
　　　　住所
　　　　電話番号
　　　　年齢
　　　　申立人との関係	
申立ての原因となった事実の概要	　	
申立ての原因となった事実のあった日	　	
他の制度又は機関への手続の有無	　□有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□無	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。