市民ホール特別設備等承認申請書

年　　月　　日

(あて先)札幌市教育委員会

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特別の設備又は物件を搬入し、又は設置したいので、承認の申請をします。

記

設備物件	
　	設備物件名	規格	数量	設備物件名	規格	数量	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	搬入の日時	使用期間	使用場所		
	月　　日　　時から
時まで	　	　		

特別設備搬入搬出責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。