札幌景観資産指定同意書
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長
同意者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市景観条例第36条第1項の規定により札幌景観資産として指定されることについて、次のとおり同意します。
名称	　	
所在地	札幌市　　区	
権利形態	所有・その他　(　　　　　　　　　　　　　　　)	
建築物	用途	　	構造	造	
	建築時期	年	敷地面積	m2	
	建築面積	m2	延べ面積	m2	
	階数及び高さ	　地下　　階、地上　　　階、高さ　　　m	
建築物以外のもの	種類	　	
	規模等の概要	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。