札幌市景観まちづくり推進区域内行為変更届出書
　年　　月　　日
（宛先）札幌市長　　

届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

札幌市景観まちづくり推進区域内における行為の内容を変更しますので、札幌市景観条例第４２条の８第６項の規定により、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
行為の場所	札幌市　　区	
当初の届出番号・届出日		
変更事項	配置・平面・立面・用途・面積・高さ・階数・外壁・植栽・外構	
	工作物の構造・工作物の規模・工作物の仕上げ・広告物・その他（　　　　）	
区分	変更前	変更後　※1	

行為の種類
等	建築物	敷地面積			
		建築面積			
		延べ面積			
		高さ			
		仕上材			
		色彩			

工作物	種　　類			
		規模			
		構造			
		仕上材			
		色彩			
	広告物	規模			
		仕上材			
		色彩			
その他変更			
※2受付	　　　年　　月　　日	　　 　第　　　　　　号	
注１　※1印の変更後欄は、変更した事項のみ記入してください。
２　※2印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。