札幌市景観まちづくり推進区域内行為届出書
　年 　　月 　　日　　　　　　
（宛先）札幌市長　　
届出者　住  所　
 
氏  名         　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　 
電話

札幌市景観まちづくり推進区域内における行為について、札幌市景観条例第４２条の８第１項の規定により、関係図面を添えて次のとおり届け出ます。 	
地区の名称		
行 為 の 場 所	札幌市　　　区	

※１

設 計 者	所在地
事務所名
氏　　名
電話	

　　

※１

※１

　監 理 者　	所在地
事務所名
氏　　名
電話	

　工事施工者	所在地
事務所名
氏　　名
電話	

行為の期間	着手予定日　　　　 　年 　　月 　　日	完了予定日　　　　 　年 　　月 　　日	
行為の種類等	□ 建築物	行為の
種　別	・新　築・増　築・改　築・移　転　
・外観の変更（・大規模な修繕・大規模な模様替・過半にわたる色彩の変更）	
		用 　途		構　  造	　　　　	
		敷地面積	　　　　　　　㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
		高 　さ	　　          ｍ	階    数	地上　　　階　、地下　　　階	
		仕上げ	・材料（　　　　　　　　　  ）・色彩（　    　　　　　　　　　　  　）	
	□ 工作物	行為の
種  別	・新　設・増　築・改　築・移　転　
・外観の変更（・大規模な修繕・大規模な模様替・過半にわたる色彩の変更）	
		種　類		規 　模		構 　造		
		仕上げ	・材料（　　　　　　　　　  ）・色彩（　    　　　　　　　　　　  　）	
	□ 広告物	基　数	　　　基	規　模	　　　　㎡	照　明	有・無	
		仕 上 げ	・材料（　　　　　  ） ・色彩（   　　　　　　　　  　）	
	□ その他	行為の内容		規　模		
	※２受　付	年  　　月　　　日	第　　　　　号	
注１　※１印の欄は、法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　※２印の欄は、記載しないでください。