景観重要建造物等現状変更許可申請書

年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　景観法第22条第1項(又は第31条第1項)の規定により、景観重要建造物(又は景観重要樹木)の現状変更の許可を受けたいので、関係図書を添付して、次のとおり申請します。
指定番号・指定年月日	　	
建造物の名称(又は樹木の樹種)	　	
建造物(又は樹木)の所在地	札幌市　　区	
※建造物(又は樹木)の所有者の住所及び氏名	　	
行為の種類	　	
行為の場所	　	
現状変更の内容及び理由	　	
設計又は施行方法	　	
行為着手予定日	　	行為完了予定日	　	
※設計者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
※施工者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
　注　※印の欄は、法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。