札幌市景観計画重点区域内除却等変更届出書

年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付けで届け出た札幌市景観計画重点区域内における行為の内容を変更しますので、札幌市景観条例第24条第2項により、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
行為の場所	札幌市　　区	
当初の届出番号・届出日	　	
変更の内容	工作物の構造・工作物の規模・工作物の仕上げ・その他(　　　　　　　)	
区分	変更前	変更後　※1	
行為の種類等	工作物	種類	　	　	
		規模	　	　	
		構造	　	　	
		仕上げ材	　	　	
		色彩	　	　	
除却	　	
着手予定日又は完了予定日	　	
変更の詳細	　	
　	※2受付	年　　月　　日　	第　　　　　号	
　注1　※1印の変更後欄は、変更した事項のみ記入してください。
　　2　※2印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。