札幌市景観計画重点区域内除却等届出書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　札幌市景観計画重点区域内において行おうとする行為について、札幌市景観条例第24条第1項の規定により、次のとおり関係図書を添えて届け出ます。
地区の名称	　	
行為の場所	札幌市　　区	
※1	所在地
事務所名
氏名
電話	　	
設計者			
※1	所在地
事務所名
氏名
電話	　	
監理者			
※1	所在地
事務所名
氏名
電話	　	
工事施工者			
工事予定期間	着手　　　年　　　月　　　日～完了　　　年　　　月　　　日	
建築物等	建築物	行為の種別	　	
		用途	　	構造	　	
		敷地面積	m2	建築面積	m2	延べ面積	m2	
		階数	地上　　階、地下　　階	外壁	材料	　	
		高さ	　　　　　m		色彩	　	
	建築物以外の工作物	行為の種別	　	
		種類	　	仕上げ	材料	　	
		構造、規模	　		色彩	　	
広告物又は広告物を掲出する物件	行為の種別	　	
	種類	照明	縦	横	面数	基数	面積	材料	色彩	
	1	有・無	m	m	面	基	m2	　	　	
	2	有・無	m	m	面	基	m2	　	　	
	3	有・無	m	m	面	基	m2	　	　	
　	※2受付	年　　月　　日　	第　　　　　号	
　注1　※1印の欄は、法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　2　※2印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。