札幌市景観計画区域内行為変更届出書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市景観計画区域内における行為の内容を変更しますので、景観法第16条第2項の規定により、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
行為の場所	札幌市　　区	
当初の届出番号・届出日	　	
変更事項	配置・平面・立面・用途・面積・高さ・階数・外壁・植栽・外構	
	工作物の構造・工作物の規模・工作物の仕上げ・その他(　　　　　　)	
区分	変更前	変更後　※1	
行為の種類等	建築物	敷地面積	　	　	
		建築面積	　	　	
		延べ面積	　	　	
		壁面の長さ	　	　	
		高さ	　	　	
		仕上材	　	　	
		色彩	　	　	
	工作物	種類	　	　	
		構造	　	　	
		築造面積	　	　	
		高さ			
		延長（橋長）			
		仕上材	　	　	
		色彩	　	　	
	木竹の伐採・植栽	　	　	
	土地の形質の変更	　	　	
その他変更	　	　	
　	※2受付	年　　月　　日　	第　　　　　　号　　	
　注1　※1印の変更後欄は、変更した事項のみ記入してください。
　　2　※2印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。