札幌市景観計画区域内行為届出書
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　札幌市景観計画区域内における行為について、景観法第16条第1項の規定により、関係図面を添えて次のとおり届け出ます。
区域区分	□　景観計画重点区域	　	
	□　上記以外の景観計画区域	　	
行為の場所	札幌市　　　　区	
※1	所在地
事務所名
氏名
電話	　	
設計者			
※1	所在地
事務所名
氏名
電話	　	
監理者			
※1	所在地
事務所名
氏名
電話	　	
工事施工者			
行為の期間	着手予定日　　　　　年　　月　　日	完了予定日　　　　　年　　月　　日	
行為の種類等	□　建築物	行為の種別	　・新築・増築・改築・移転
　・外観の変更(・大規模な修繕・大規模な模様替・過半にわたる色彩の変更)	
		特定届出対象行為	　・有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　・無	
		用途	　	構造		敷地面積	　m2	
		建築面積	m2	延べ面積	m2	壁面の
長さ	m	
		高さ	m	階数	地上　　　階、地下　　階	
		仕上げ	　・材料(　　　　　　　　)　　・色彩(　　　　　　　　　　　　)	
	□　工作物	行為の種別	　・新設・増築・改築・移転
　・外観の変更(・大規模な修繕・大規模な模様替・過半にわたる色彩の変更)	
		種類		構造		
		構造面積	m2	高さ	m	延長（橋長）	m	
		仕上げ	　・材料(　　　　　　　　)　　・色彩(　　　　　　　　　　　　)	
	□　木竹の伐採・植栽	行為の内容	　	
	□　土地の形質の変更	行為の内容	　	
　	※2受付	年　　月　　日　	第　　　　　号　	
　注1　※1印の欄は、法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　2　※2印の欄は記載しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。