後期高齢者医療保険料徴収嘱託変更(取消)通知書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

札幌市　　　　区長　　　　印　　

　下記の保険料については、先に徴収を嘱託しておりましたが、下記のとおり嘱託する事項を変更しました(徴収の嘱託を取り消しました)ので、よろしくお取り計らいください。

記	
被保険者	住所	　	
	氏名	　	
通知書番号	調定年度	賦課年度	期別	保険料額	納期限	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。