後期高齢者医療保険料徴収嘱託書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

札幌市　　　　区長　　　　印　　

　高齢者の医療の確保に関する法律第112条において準用する地方税法第20条の4第1項の規定により、下記保険料の徴収を嘱託いたします。

記	
被保険者	住所	　	
	氏名	　	
通知書番号	調定年度	賦課年度	期別	保険料額	納期限	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。