第　　号	　	　	
	写真	　		
　	後期高齢者医療保険料滞納処分職員証	　				
　　所属

　　職氏名

　　　札幌市長				
	　	　	　		
	　	札幌市長印		
	　		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。