後期高齢者医療保険料還付(充当)通知書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
札幌市　　　　　　　　　　　
区長　　　　　　　　　　印　

　後期高齢者医療保険料が納めすぎになりましたので、下記のとおり還付(充当)いたします。
記
被保険者氏名	　	調定年度	賦課年度	通知書番号	
　		年度	年度	　	
(単位：円)
期別	区分	納付年月日	過誤納額
(加算金額)	　	
				充当額	還付額	年金返納額	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

還付の内訳　　　　　　　　　　　　　　　充当の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
還付方法	　	　	調定	賦課	通知書番号	期別	本料	延滞金	
金融機関	　		　	　	　	　	　	　	
支店名	　								
預金種目	　								
口座番号	　								
口座名義人氏名	　								
お振込み額	　								
　								
　※　口座への振込みは複数回に分けて振り込まれる場合がありますので、ご了承ください。
　備考
　　1　この処分に係る北海道後期高齢者医療審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。