年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

札幌市　　　　　　　　　　
区長　　　　印　　

後期高齢者医療保険料　特別徴収停止通知書

　あなたの年金から納めていただいている今年度の後期高齢者医療保険料は、下記の理由により特別徴収を停止いたします。
　停止により各月の徴収額も下記のようになりますのでご確認ください。
　なお、今年度の保険料については、6月にあらためてご案内いたします。
記
通知書番号	　	

特別徴収停止年月	停止理由	
年　　月　	　	

年金保険者	　	
年金種別	　	

　特別徴収停止時点での各月の徴収内容は以下のとおりです。

　	　	当初特別徴収額	停止後特別徴収額	差額	
	月徴収分	　	　	　	
	月徴収分	　	　	　	
	月徴収分	　	　	　	
	合計	　	　	　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。