後期高齢者医療保険料の年金天引き開始のお知らせ
(平成　　年度　後期高齢者医療保険料　特別徴収(決定・変更)通知書)	札幌市　　　　
区長　印　

被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　		
　下記のとおり、後期高齢者医療保険料の年金天引きが開始となりますのでお知らせします。
　今回決定した天引き額は、前年度の保険料を基準に算定した、6月までの暫定的な金額です。
　8月以降の天引き額は変更になることがありますが、年間保険料が確定した後、6月下旬にお知らせいたします。
　　①　年金天引きとなる額　　　　　②　天引きの対象となる年金
　	4月	円	　	年金保険者	　	
	6月	円		年金種別	　	
	8月	円	　	

　　③　今回決定した年金天引き額の算定方法
　　　　北海道後期高齢者医療広域連合で決定された仮徴収額を、年金天引き予定回数(※)で割って、1回あたりの天引き額を算出しています。
　　　　※　年金天引き予定回数･･･8月末までに年金天引きが行われる予定の回数(4、6、8月の3回)です。
　	円	÷	回	≒	円	(100円未満切り捨て)	
　　　(決定された仮徴収額)　　　(年金天引き予定回数)　　(1回あたりの年金天引き額)

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。