年度
　(　　　　　年度分)	後期高齢者医療保険料	札幌市　　　　
区長　印　

　		
通知書番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　北海道後期高齢者医療広域連合で決定(変更)された後期高齢者医療保険料が、以下のとおり年金天引きまたは口座振替となります。この通知書で納めていただく必要はありません。	　	
　①　年金天引き額(特別徴収)　　　　②　口座振替で納付となる額(普通徴収)	◎この通知書は、保険料が年金天引きや口座振替となる方などにお送りしているお知らせです。
◎金融機関等で直接納めていただく必要はありません。	
　	徴収月	徴収金額	　	納期限	納付金額	納期限	納付金額	　		
	4月	円		第　　期
年　　月　　日	円	第　　期
年　　月　　日	円			
	6月	円		第　　期
年　　月　　日	円	第　　期
年　　月　　日	円			
	8月	円		第　　期
年　　月　　日	円	第　　期
年　　月　　日	円			
	10月	円		第　　期
年　　月　　日	円	第　　期
年　　月　　日	円			
	12月	円		第　　期
年　　月　　日	円	第　　期
年　　月　　日	円		①＋②
合計保険料額	
	2月	円	　	　	計	②
円			
								円	
	計	①
円		③　翌年度年金天引き額(特別徴収)			
					　	
			　	年　　月	円	年　　月	円	　	
　						

　決定(変更)した後期高齢者医療保険料の納期別内訳と計算基礎
①　年金天引き分(特別徴収)	　	②　口座振替で納付となる分(普通徴収)	　口座情報	
徴収月	変更前	決定額	増減		納期	変更前	決定額	増減		
4月	円	円	円		第　　期	円	円	円	　	金融機関名	
6月	円	円	円		第　　期	円	円	円			
8月	円	円	円		第　　期	円	円	円			
10月	円	円	円		第　　期	円	円	円		金融機関コード	
12月	円	円	円		第　　期	円	円	円		口座種別	
2月	円	円	円		第　　期	円	円	円		口座番号	
計	円	①　　　　　円	円		第　　期	円	円	円		口座名義人	
※　特別徴収の停止(変更)が間に合わないために、変更前の額が年金から引かれる場合があります。
　○　8月まで天引きする年金	　	第　　期	円	円	円			
						　(個人情報保護のため、口座番号の一部は★で表示しています。)	
		第　　期	円	円	円		
		第　　期	円	円	円		
　	年金保険者	　	　						
				計	円	②　　　　　円	円		
	年金種別	　							
								　	①＋②
年間保険料額	
			　	③　札幌市に納める金額の計算基礎		
　○　10月から天引きする年金	　			
　	年金保険者	　	　	広域連合が決定した保険料額	－	他の道内市町村で納付する金額	－	他年度保険料額	＝	円	
	年金種別	　									

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。