本郷新記念札幌彫刻美術館使用承認申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
申請者　住所又は所在地
氏　　　　　名
（団体にあっては、団体名及び代表者の氏名）
電　　　　　話	

　下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。
記	
　	使用目的	　	　	
	区分
(該当する番号に○印をつけてください。)	営利又は営業以外の目的で使用する場合	営利又は営業の目的で使用する場合		
		1 美術に関する催物	2 美術に関する催物以外	3 美術に関する催物	4 美術に関する催物以外		
	展示作品等の販売の有無	有　(販売内容：　　　　　　　　　　　　　　　　)　・　無		
	使用施設
(使用したい施設の番号に○印をつけてください。)	1　本館展示室及び本館研修室
2　本館研修室のみ
3　本館屋外展示スペース		
	使用日時	※
使用料	使用日時	※
使用料		
	月	日	使用時間	物件		月	日	使用時間	物件			
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	　	　		
	※　合計　　　　　　　　円		
	搬入	月　　日　　時から　　時まで	搬出	月　　日　　時から　　時まで		
	特殊設備の設置及び特殊物件の搬入	有・無	設備・物件名	規格	数量		
			　	　	　		
			　	　	　		
	備考	　		
	出品内容及び点数	　		
	会場使用責任者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　		
	
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。