本郷新記念札幌彫刻美術館観覧料等減額(免除)申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)札幌市長

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(団体にあっては、団体名及び代表者名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり観覧料等の減額(免除)の申請をします。

記	
　	区分	1　観覧料
2　本館展示室及び本館研修室の使用に係る使用料
3　本館研修室のみの使用に係る使用料
4　本館屋外展示スペースの使用に係る使用料
5　備付物件の使用料	　	
	観覧日又は使用日時	　		
	申請内容	観覧料の場合(申請人数)
減額　　　　　　　　　人
免除　　　　　　　　　人
合計　　　　　　　　　人	※使用料の場合
減額
免除		
	減額(免除)申請理由(具体的に)	　		
　	

注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。