本郷新記念札幌彫刻美術館使用承認書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり使用を承認します。

記
	
　	使用目的	　	　	
	区分	営利又は営業以外の目的で使用する場合	営利又は営業の目的で使用する場合		
		1 美術に関する催物	2 美術に関する催物以外	3 美術に関する催物	4 美術に関する催物以外		
	展示作品等の販売の有無	有　(販売内容：　　　　　　　　　　　　　　　　)　・　無		
	使用施設	1　本館展示室及び本館研修室
2　本館研修室のみ
3　本館屋外展示スペース		
	使用日時	使用料	使用日時	使用料		
	月	日	使用時間	物件		月	日	使用時間	物件			
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	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
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	　	　	～	　	　	　	　	　	　		
	合計　　　　　　　　円		
	搬入	月　　日　　時から　　時まで	搬出	月　　日　　時から　　時まで		
	特殊設備の設置及び特殊物件の搬入	有・無	設備・物件名	規格	数量		
			　	　	　		
			　	　	　		
	備考	　		
	出品内容及び点数	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。