排水設備指定工事業者営業(廃止・休止・再開)届

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長

指定番号　第　　　　号　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　　　

　札幌市下水道条例第8条の7の規定に基づき、下記のとおり、指定工事業者としての業務の(廃止・休止・再開)の届出をします。
指定有効期間	　　　年　月　日～　　　年　月　日	
廃止・休止・再開の年月日	　　　年　月　日
　(休止期間：　　　年　月　日～　　　年　月　日)	
廃止・休止・再開の理由	　	
注　廃止・休止・再開のうち、該当するものを○で囲んでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。