排水設備指定工事業者変更届

年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
指定番号　第　　　　号　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　　　

　札幌市下水道条例第8条の7の規定に基づき、下記のとおり変更の届出をします。
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。