排水設備指定工事業者証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　　　

　排水設備指定工事業者証を(汚損・紛失)しましたので、札幌市排水設備指定工事業者の指定等に関する規則第4条第1項の規定に基づき、下記のとおり再交付を申請します。

記

　　汚損し、又は紛失した排水設備指定工事業者証の内容

　　　指定番号　第　　　　号
　　　名称
　　　所在地
　　　指定有効期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　注　汚損した場合の再交付申請のときは、汚損した排水設備指定工事業者証を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。