排水設備指定工事業者指定(新規・更新)申請書

年　　月　　日　

　　(宛先)札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり札幌市排水設備指定工事業者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

指定を受けようとする営業所の名称	　	
指定を受けようとする営業所の所在地	〒	
指定番号	※第　　　　号	
電話番号	　	
　注　※印の欄は、更新の場合のみ記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。