学術研究上の診療に対する誓約書

患者氏名　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)男・女(　　年　　月　　日生)
現住所
本籍

　上記の者が学術研究のための診療取扱いを受けることに同意しましたが、本人に関する一切のことは、私たちにおいて引き受け、また、万一治療中異変を生じても異議は申しません。
　　　　　年　　月　　日

依頼人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　(電話　　)　
勤務先(又は職業)　　　　　(電話　　)　
本籍　　　　　　　　　　　　　　　　

保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　(電話　　)　
勤務先(又は職業)　　　　　(電話　　)　
本籍