退職手当支給制限処分書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　札幌市病院企業職員退職手当規程	第13条第1項
第13条第2項	の規定に基づき、退職手当の全部又	
は一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととする。
記
金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(処分前の退職手当の額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(処分後に支払われる退職手当の額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　月	
(退職年月日)　　　年　　月　　日		
(退職時の所属)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)
円
(　　　職　　　級　　　号俸)	
(懲戒免職処分を受けるべき行為をしたと認めた理由)	
(処分に際して勘案した内容)	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　勤続期間とは、札幌市病院企業職員退職手当規程第9条第1項に規定する勤続期間をいう。
　　3　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。