(表面)
退職手当支払差止処分書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　札幌市病院企業職員退職手当規程第12条第2項の規定に基づき、退職手当の額の支払を差し止める。
　なお、この処分について不服があるときは、この処分書を受けた日の翌日から起算して
3か月以内に、札幌市長に対し審査請求をすることができる。

　また、この処分書を受けた日の翌日から起算して6か月以内(適法な審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内)に、札幌市(訴訟において札幌市を代表する者は、　　　　　　　　となる。)を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできる。
　さらに、この処分書を受けた日の翌日から起算して3か月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に　　　　　　　に対し、この処分の取消しを申し立てることができる。

(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　月	
(退職年月日)　　　年　　月　　日		

(裏面)
(退職時の所属)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)　　　　　　　円
(　　　職　　　級　　　号俸)	
(公務に対する信頼を確保する上で支障を生ずると認める理由)

(思料される犯罪に係る罰条　　　　　　　　　　　　　　　)	
(支払差止処分の取消し)
　この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、差し止められている退職手当の額が支給される。ただし、3に該当する場合において、この処分を受けた者がその者の基礎在職期間中の行為に係る刑事事件に関し現に逮捕されているときその他これを取り消すことが支払差止処分の目的に明らかに反すると認めるときは、この限りでない。

1　この処分を受けた者について、この処分の理由となった行為に係る刑事事件につき無罪の判決が確定した場合
2　この処分を受けた者について、この処分の理由となった行為に係る刑事事件につき、判決が確定した場合(禁錮以上の刑に処せられた場合及び無罪の判決が確定した場合を除く。)又は公訴を提起しない処分があった場合であって、札幌市病院企業職員退職手当規程第13条第1項の処分を受けることなく、その判決が確定した日又はその公訴を提起しない処分があった日から6か月を経過したとき。
3　この処分を受けた者について、その者の基礎在職期間中の行為に係る刑事事件に関し起訴をされることなく、かつ、札幌市病院企業職員退職手当規程第13条第1項の処分を受けることなく、この処分を受けた日から1年を経過した場合
4　処分者が、この処分後に判明した事実又は生じた事情に基づき、この退職手当の額の支払を差し止める必要がなくなったと認める場合	
　備考
　　1　勤続期間とは、札幌市病院企業職員退職手当規程第9条第1項に規定する勤続期間をいう。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。