札幌市障害者福祉施設利用申込書

　　年　　月　　日

　　(あて先)札幌市長

申請者(代理人)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、障害者福祉施設を利用(入所)したいので、申し込みます。

記

利用(入所)を希望する障害福祉施設	　	
利用者の状況	氏名	　	
	住所等	〒

電話番号　　(　　)　　　　　	
	生年月日
(年齢)	　　　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)
	
手帳の所持等	手帳等	　	
	その他	　	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
連絡先	氏名	　	利用者との続柄	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。