(一)	　	(二)		(三)		(四)	
障害福祉サービス受給者証		介護給付費の支給決定内容		介護給付費の支給決定内容		訓練等給付費の支給決定内容	
受給者証番号			障害支援区分			サービス種別			サービス種別		
支給決定障害者等・
地域相談支援給付決定障害者	居住地											
				認定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで		支給量等			支給量等		
				サービス種別								
				支給量等								
	フリガナ											
	氏名											
							決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで		決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
							サービス種別			サービス種別		
	生年月日	　　年　　月　　日	性別											
						決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで		支給量等			支給量等		
児童	フリガナ											
				サービス種別								
	氏名											
				支給量等								
	生年月日	　　年　　月　　日	性別											
									決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで		決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
障害種別											
						サービス種別			サービス種別		
			決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで		支給量等			支給量等		
交付年月日	　　　　　年　　月　　日										
			サービス種別								
支給市町村名及び印	

　札幌市　　区

札幌市　　区　　　　印		支給量等								
						決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで		決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
						予備欄		予備欄	
			決定有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで					

(五)	　	(六)	　	(七)	　	(八)	
地域相談支援給付費の給付決定内容		計画相談支援給付費の支給内容		利用者負担上限月額に関する事項		特記事項	
給付種別			支給期間	　年　月　日から　年　月　日まで		利　用　者　負　担　上　限　月　額	円			
給付量			モニタリング期間							
						特定障害者特別給付費		円			
決定有効期間			指定特定相談支援事業所名							
					特定障害者特別給付費
（共同生活援助）		円			
給付種別										
					食事提供体制加算対象者				
給付量									
					適用年月日	　　年　　月　　日から			
決定有効期間			支給期間	　年　月　日から　年　月　日まで						
						特記事項				
予備欄		モニタリング期間	
						
		指定特定相談支援事業所名		負担額改定欄	　　　　　年　　月　　日から			
					利用者負担上限月額	円			
					特定障害者特別給付費		円			
					特定障害者特別給付費
（共同生活援助）		円			
		利用者負担に関する事項								
					食事提供体制加算対象者				
		利用者負担上限額管理対象者該当の有無				特記事項				
		利用者負担上限額管理事業所名			　　　　　年　　月　　日から			
					利用者負担上限月額	円			
					特定障害者特別給付費		円			
		特記事項			特定障害者特別給付費
（共同生活援助）		円			
					食事提供体制加算対象者				
					特記事項				
				特記事項			
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。