第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　印

　
計画相談支援給付費不支給決定通知書

　
　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の５５第１項の規定に基づき、下記のとおり計画相談支援給付費の支給を行わないことを決定しましたので通知します。

記

受給者証番号											支給決定障害者
（保護者）氏名		
支給を行わないことを決定した日		支給決定に係る児童氏名	
	
支給を行わないことを決定した理由		

受給者証を　　区役所保健福祉課に提出してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は不要です。

提出先             区役所保健福祉課

提出期限　     　　    年　　月　　日

　　　　　　　　　　　
備考
１　この処分に係る札幌市長に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。