第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　　印　

　
計画相談支援給付費支給決定通知書
　
　　計画相談支援給付費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

受給者証番号	　	
支給決定障害者（保護者）
氏名	　	
支給決定に係る児童氏名	　	
支給決定日	　　　　　年　　月　　日	
有効期間	　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
特記事項	　	
備考
１　この処分に係る札幌市長に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。