却下通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　印

　　　年　　月　　日に申請された補装具費の支給申請及び利用者負担額減額・免除等申請については、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

記

1　申請事項

2　却下の理由	
備考
　1　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。