補装具費支給決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　印

　標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	　	電話	　	
支給番号	　	支給決定日	　　年　　月　　日	
決定内容	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
教示事項	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。