第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

指定自立支援医療機関指定(更新)通知書

　指定自立支援医療機関の指定(更新)の申請について、次のとおり指定(更新)しましたので通知します。

1　医療機関の名称及び所在地

2　代表者の氏名及び住所

3　担当する医療の種類(薬局の場合を除く。)

4　主として担当する医師の氏名(訪問看護ステーション等の名称)

5　指定(更新)年月日

6　指定自立支援医療機関番号

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。