第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

指定自立支援医療機関指定取消・効力停止通知書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第68条の規定により、次のとおり指定を取り消し(指定の全部又は一部の効力を停止し)ましたので通知します。

医療機関の名称	　	
所在地	　	
取消年月日
(効力の停止期間)	年　　月　　日
(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
医療の種類
(停止する医療の種類)	　	
理由	　	
備考　
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。