受付番号		

指定障害福祉サービス事業者等指定申請書　　　
年月日　　　　　　　
　　　　（宛先）札幌市長
申請者 　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（設置者） 名　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
代 表 者　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　

　　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する指定障害福祉サービス事業者（指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業者・指定特定相談支援事業者）に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
	事業所（施設）所在地市町村番号		
申請者（設置者）	フ　 リ 　ガ 　ナ		
	名　　　　　　　称		
	主たる事務所の所在地	(〒　　　-　　　　）

　　　　　都 ・道・府・県　　　　市・郡	
			
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	連　絡　先	電話番号	(　　　　　)	ＦＡＸ番号	(　　　　　)	
		代表メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　　 @	
	代表者の職・氏名	職　　 名		フリガナ		
				氏　　 名		
	代表者の住所	(〒　　　-　　　　）

　　　　　都 ・道・府・県　　　　市・郡	
			
　　　　　　　　指定に係る事業所・施設の種類	フ　 リ 　ガ 　ナ		
	名　　　 　　　称		
	事業所（施設）の所在地	(〒　　　-　　 　）
 札幌市　　　　　　　区	
			
	連　絡　先	電話番号	(　　　　　)			
		代表メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　　 @	
	同一所在地において
行う事業等の種類	指定申請をする事業等	既に指定を受けている事業等	
		開始予定年月日	使用様式	開始指定年月日	事業所名	事業所番号	
	指定障害福祉サービス事業所					

								

								
	指定障害者支援施設	

								
								
	指定一般（特定）相談支援事業所	
								
○同一所在地において既に指定を受けている他法のサービス	
児童福祉法のサービス	事業所種別	事業所名	事業所番号	

介護保険法のサービス	事業所種別	事業所名	事業所番号	

注　複数のサービスを申請する場合は、各申請書も提出してください。
１　「受付番号」及び「事業所（施設）所在地市町村番号」欄には、記載しないでください。
２　「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「社団法人」、
　「財団法人」、「株式会社」、「有限会社」等の別を記載してください。
３　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　記入欄が不足する場合は、表を加工して記載してください。
５　「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の
　種類を記載し、指定を受ける予定のものは予定年月日・事業所名・使用様式を、既に指定を受けているものは指定年月日
　・事業所名・事業所番号を記載してください。
６　「児童福祉法のサービス」及び「介護保険法のサービス」欄について、既に事業者としての指定を受け、当該指定に係
　る事業所等が複数ある場合には、記入欄を補正して、その全てを記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。