第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　
(札幌市　　区保健福祉部長)　
自立支援医療費支給認定取消通知書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第57条第1項の規定により、あなたの支給認定を取り消しましたので通知します。
医療の種類	
　	　	

受給者番号	　	
支給認定障害者
(保護者)氏名	　	
支給認定に係る児童氏名	　	
支給決定取消日	　　　　年　　月　　日	
取消理由	　	
備考	　	
　今までご利用になりました受給者証を、提出期限までに下記連絡先に提出してください。
　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　連絡先　　住所：　　　　　　　　　　　　札幌市　　区　　　　課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。