第　　　　号　　
　年　　月　　日　　
　
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

指定障害福祉サービス事業者等指定通知書

　年　月　日付けで申請のありました障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３６条第１項（第３８条第１項・第５１条の１９第１項・第５１条の２０第１項）の規定による指定の申請について、次のとおり指定しましたので通知いたします。

記

（指定事業者）
　事業者の名称
　事業所の所在地

　事業所番号
　指定年月日
　指定の有効期限
　サービスの種類

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。