第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　
(札幌市　　区保健福祉部長)　

自立支援医療費支給変更認定通知書

　自立支援医療費の支給認定の変更について、次のとおり認定しましたので通知します。
医療の種類	
　	　	

受給者番号	　	
利用者氏名	　	
保護者氏名	　	
変更年月日	　	
医療の具体的方針又は処方	　	
医療費概算額	　	
指定医療機関	　	
利用者負担上限月額	　	
特記事項	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。