第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　
(札幌市　　区保健福祉部長)　

自立支援医療費支給認定(変更)申請却下通知書

　自立支援医療費の支給(変更)認定に係る申請について、次の理由により却下することとしましたので通知します。

1　申請事項

2　利用者氏名

3　却下の理由

備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。