第　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　
　　　　　　　様

札幌市長　　　　　印　

指定障害福祉サービス事業者等指定取消・効力停止通知書

　次のとおり、指定を取り消し(指定の全部又は一部の効力を停止し)ましたので通知いたします。
事業者名（施設名）		
所在地		
取消年月日
(効力の停止期間)	　　　　　　　　　　年　　月　　日
(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
施設の種類
(停止する施設の種類)	　	
事業所番号	　	
理由	　	

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。