地区名	No．	

年　　月　　日　　

障害福祉サービス受給者証等再交付申請書

　　　（宛先）札幌市　　区保健福祉部長

　　次のとおり、障害福祉サービス受給者証等の再交付を申請します。
フリガナ	　	生年月日　　年　　月　　日	
支給決定障害者(保護者)・地域相談支援給付決定障害者氏名	　		
個人番号														
フリガナ	　	生年月日　　年　　月　　日	
支給決定に係る児童氏名	　		
個人番号													続柄	
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
再交付を希望する受給者証の種類		障害福祉サービス受給者証	受給者証番号											
		地域相談支援受給者証	公費受給者番号									
理由	　	
注１　受給者証を汚損し、又は毀損した場合の申請については、現在お持ちの受給者証を添付してください。
２　再交付を受けた後、失った受給者証を発見したときは、速やかにお住まいの区の
課に提出してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。