高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
　
（宛先）札幌市　　　　区保健福祉部長
年　　月　　日　　

　次のとおり、関係書類を添えて高額障害福祉サービス等給付費の支給について申請します。
受給者証番号												
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
支給決定障害者
（保護者）氏名	　			
個人番号															
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
支給決定に係る
児童氏名				
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　	
届出者氏名	　	本人との関係	　	
届出者住所	〒
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　	

同一世帯に属する他の支給決定障害者等	氏　名	生年月日	①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
②児童福祉法　③介護保険法	
	個　人　番　号		制度(①～③)	受給者証番号・被保険者証の番号	
		年　月　日												

		年　月　日												

		年　月　日												

		年　月　日												

利用月	年　　　月利用分	
本人分負担金額合計	　　　　　　　円	
世帯
負担金額合計	　　　　　　　円	
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	
注　この申請書には、利用月分の領収書も併せて添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。