特例介護給付費等支給申請書
　　(宛先)札幌市　　区保健福祉部長
年　　月　　日　　
　次のとおり、特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例地域相談支援給付費の支給について、申請します。
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
支給決定障害者（保護者）・地域相談支援給付決定障害者氏名	　			
個人番号															
フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
支給決定に係る児童氏名	　			
個人番号													続柄		
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
利用年月	　　　　　　　　　　　　年　　　月分	
請求額	　	

届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	
	氏名	　	申請者との関係	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
(注意)　この申請書に該当月分の領収書及びサービス提供証明書を添付してください。

　上記に関する特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例地域相談支援給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	口座種目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード										
	　	　	　	　	　	　	　										
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	

　　　　　課記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	
　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。