介護給付費等申請内容変更届出書
	
フリガナ	　	生年月日	
支給決定障害者（保護者）・地域相談支援給付決定障害者氏名	　	年　　月　　日	
個人番号														
フリガナ	　	
居住地	〒

電話番号　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	
支給決定に係る児童氏名	　	　	
個人番号														
受給者証番号	　	
有効期間	　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	利用者に関する事項(氏名・居住地・電話番号等)	　	　	
	保護者に関する事項(氏名・居住地・電話番号等)	　	　	
	負担上限額の算定に関する事項(世帯・収入・資産等)	　	　	
備考	　	
　介護給付費等支給申請書に記載された事項の変更について、上記のとおり届け出ます。

　届出者氏名

　　　　　　年　　　　月　　　　日

　(宛先)札幌市　　区保健福祉部長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。