第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　印

介護給付費等支給決定書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第22条の規定に基づき介護給付費等の支給及び同法第29条第４項の規定に基づき利用者負担額減額・免除等について、下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

　	
サービス詳細	
　	　	

受給者証番号	　	
利用者氏名	　	
保護者氏名	　	
支給決定日	　	
有効期間	　	
障害支援区分	　	
支給量等	　	
利用者負担上限月額	　　　　　　　　　　　　円	
特定障害者特別給付費	　	
特記事項	　	
備考
　1　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。