第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　印

障害支援区分認定結果通知書

　先に申請のありました介護給付費等の支給に係る障害支援区分につきまして、下記のとおり認定しましたので通知します。

利用者氏名	　	

申請区分	　	

認定結果	　	認定年月日	
　	　	　　　　年　　月　　日	

理由
　	

認定の有効期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
備考
　1　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。