第　　　号　　 
年　　　月　　　日 　　

　　　　　　 　　　　　様

札幌市　　　区保健福祉部長　　　印　

地域相談支援給付決定取消通知書

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の１０の規定に基づき、下記のとおり給付決定を取り消しましたので、通知します。
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　サービス詳細	

受給者証番号		
決定障がい者氏名		
給付決定取消日		
取消理由		
　　今まで御利用になりました受給者証を提出期限までに下記連絡先に提出してください。
　　提出期限　　　　　 年　　月　　日
　　連絡先

　備考
　　１　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関す
　　　る事項の教示文について記載すること。
　　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。