第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　印

介護給付費等支給決定取消通知書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第25条第1項の規定により、下記のとおり支給決定を取り消しましたので通知します。

　	
サービス詳細	
　	　	

受給者証番号	　	
利用者氏名	　	
保護者氏名	　	
支給決定取消日	　	
取消理由	　	
備考	　	

　今までご利用になりました受給者証を提出期限までに下記連絡先に提出してください。

　　提出期限　　　　年　　月　　日

連絡先　札幌市　　区　　　　　　　　　
札幌市　　区　　　　　課　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
備考
　1　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。