年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　印　

高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書

　先に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給・不支給について、次のとおり決定しましたので通知します。
受給者証番号											支給決定障害者（保護者）氏名	　	

申請年月日	年　　月　　日	　	
本人支払額
(領収書金額)	円	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定内容	　	（不支給理由）	　	
		　	
支給金額	円	
お支払について
　支給金額は、申請時に指定のあった預金口座へ振り込みます。
　この通知書が届いても、振込みまでには数日かかる場合がありますのでご了承願います。
　なお、お支払に関してご不明な点がございましたら、　　　　区　　　課までご連絡ください。
備考
１　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。